ゆうプラン小笠居宅介護支援事業所　重要事項説明書

1．サービスの目的

支援は、介護保険制度を利用されるお客様を対象に、様々な障害を抱えながらも、住み慣れたご自宅で自立した生活がおくれますよう、お客様の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、お客様のご希望に沿った「計画」の作成などを行うものです。

2．サービスの担当者

お客様のご相談に応じる担当者は、厚生労働省令で定められた試験に合格し、研修を終了した下記の介護支援専門員が担当しますので、ご不明の点などありましたら、なんでもお気軽にご相談下さい。

3．（株）静岡旅の企画室 ゆうプラン小笠居宅介護支援事業所の概要

（1）居宅介護支援事業所の指定状況及びサービス提供地域

（2）当事業所の特徴（運営方針）

事業の実施にあたっては、お客様の意思および人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスを提供できるように努めます。

（3）介護支援専門員等の体制

（4）営業日・営業時間

4．居宅介護支援の利用申し込みから介護サービス提供までの主な流れ

（1）お客様から支援の利用申し込みをいただきます。

（2）お客様の自宅を訪問し、お客様の心身の状態や置かれている環境等を調査し、可能な限りご自宅で自立した日常生活がおくれますよう、解決すべき課題を把握・分析します。

（3）お客様やご家族の方が、どのような介護サービスをどの程度ご利用したいのか、ご希望をお伺いします。

（4）上記（2）の解決すべき課題や（3）のご希望を考慮し、また主治医やサービス事業者と協議して、お客様に適した1ヶ月単位の介護サービスの利用計画である「サービス利用票（計画）」を作成します。また、介護サービスを利用された際に、お客様がご負担することとなる利用料の内訳を記載した「サービス利用票別表」を作成しますので、併せてご確認の上、ご了解をいただきます。

（5）「サービス利用票（計画）」に基づき、介護サービスが計画的に提供されます。

（6）介護サービス提供後も、少なくとも月1回はお客様の自宅を訪問し、継続的にお客様の心身の状態や介護サービスの実施状況を把握し、必要に応じて「サービス利用票（居宅サービス計画）」の変更を行います。

5．介護サービスを受けるにあたっての重要事項

（1）お客様にお渡しした「サービス利用票」と異なる事業者からサービスを受けた場合や、サービス内容を変更した場合には必ず担当の介護支援専門員にご連絡ください。

（2）被保険者資格を喪失した場合や認定の変更があった場合など、現在お持ちの被保険者証の記載内容に変更があったときには、必ず担当の介護支援専門員にご連絡ください。

6．秘密の保持

（1）介護支援専門員及び事業者の従業員は、サービス提供する上で知り得たお客様及びそのご家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は契約が終了した後も継続します。

（2）上記秘密保持については、従業者が異動もしくは退職した後においても守秘義務を負うものです。

7．計画の作成以外に提供できるサービスの内容

当事業所では、「計画」の作成以外に、お客様のご依頼に基づき、次のサービスを提供することができますので、お気軽にご相談ください。

（1）お客様のご依頼に基づき、市町村の窓口に、認定の申請（新規・変更・更新）を代行します。ただし、代行にあたっては、手続き上、お客様の被保険者証等をお預かりすることになります。

（2）お客様のご依頼に基づき、市町村の窓口へ、「サービス計画作成依頼届出書」をお客様の代わりにお届けします。ただし、代行にあたっては、手続き上、お客様の被保険者証等をお預かりすることになります。

8．居宅介護支援の利用料金

（1）利用料

○要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額保険給付されますので、お客様のご負担はありません。ただし、保険料の滞納等により法定代理受領ができない場合には、1ヶ月当たり規定の利用料をご負担いただくことになります。

交通費・解約料

（2）交通費

○上記3（1）の通常のサービスの実施地域にお住まいのお客様は無料です。

○それ以外の地域にお住まいのお客様は、介護支援専門員がご自宅を訪問する都度、交通費の実費をご負担いただくことになります。（通常の実施地域を越えてから1km毎に10円徴収します。）

（3）解約料

○お客様はいつでも契約を解約することができ、一切料金はかかりません。

9．事故が発生した場合の対応

支援の提供により、事故が発生した場合には、速やかに市町村及びご家族の方にご連絡するとともに、必要な措置を講じます。賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

10．サービス内容に関する苦情

（1）お客様に提供した居宅介護支援または「サービス利用票（居宅サービス計画）」に基づいて提供した介護サービスに関するご相談や苦情は、遠慮なく下記までご連絡下さい。迅速かつ適切に対応します。

11．当社の概要

説明・確認欄

指定居宅介護支援の提供の開始に際し、本書面に基づき契約事項、重要事項を説明しました。

令和6（2024）年　　月　　日

事業所の所在地　静岡県菊川市下平川6418

事業所の名称　（株）静岡旅の企画室 ゆうプラン小笠居宅介護支援事業所

介護支援専門員氏名　＿＿＿＿＿＿＿＿

契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受けました。

利用者の住所　＿＿＿＿＿＿＿＿

利用者の氏名　＿＿＿＿＿＿＿＿

代理人の住所　＿＿＿＿＿＿＿＿

代理人の氏名　＿＿＿＿＿＿＿＿

利用者との続柄　＿＿＿＿＿＿＿＿

個人情報使用同意書

私および家族の個人情報については、居宅サービス計画作成にあたり、各サービス事業者との連絡調整及びサービス担当者会議において、必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

条件

○個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外のものに漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

○個人情報を使用した会議等を記録しておくこと。

令和6年　　月　　日

ゆうプラン殿

利用者氏名　＿＿＿＿＿＿＿＿

代理人氏名　＿＿＿＿＿＿＿＿

家族代表氏名　＿＿＿＿＿＿＿＿